안녕하세요
실비청구 및 지급거절과 관련 제반사항을 간략하게 정리하면 다음과 같습니다
1. 치료진행 및 보험급 지급내역
가. 20년 5월 : 성조숙증 진단(E22.8)
나. 21년 4월
– 성장속도 저하 동반 및 저성장 예측되어 성장촉진제 치료시작
다. 21년 6월까지는 억제주사 및 성장촉진제 비용 정상적으로 지급됨
라. 21년 7월 청구분부터 지급거절
– 보험사 : 본인의 한도내에서 1회성으로 보험금 지급가능하다고 제시함 (거절함)
마. 상기사항 거절 후 각종서류(초진.재진의료기록.진단서.혈액검사지 등) 요청
바. 21년 8월초 요청서류 제출
사. 21년 8월 17일 현재
– 보험사 : 12시경, 현장심사 구두통보
-> 손해사정사를 피보험자가 선임할 수 있는데.
왜 그 내용을 고지하지 않고 일방적으로
통보하는냐고 문의하니..본인의 실수라고함
-> 보험사측, 현장심사 담당자 배정하고 애기하려고
했다고 답변함
-> 그게 말이되냐구 반문하니, 직접 만나서
상황을 들어보고 조율하려고 했다고 함
-> 보험사 지급 거절사유를 공문서로 보내달라고 함
– 보험사 : 17시경, 현장심사는 하지 않고,
보험 신청액중 억제주사건만 지급하고
성장촉진제 건은 지급거절 통보
-> 보험사 지급 거절사유 공문서 접수완료
2. 보험금 거절사유(2010년 실손가입)
가. 성장호르몬제는 의료보험 적용을 받고 있지 않으며
해당역령 3백분위 초과되어 특발성저신장에 해당되지 않음
-> 상기내용이 약관 어디에도 없는데..이해불가
나. 조숙증으로 인해 억제제를 투여할 경우, 향후에 단신이 예상될 수 있어 단신을 예방하기 위한 목적으로 투여된 성장호
르몬의 경우에는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받는 경우에 해당되지 않는다고 함
(즉, 치료목적이 아니라고 주장함)
-> 의사의 처방으로 치료목적이라고 해도
보험사측은 계속 치료목적이 아니라고 주장함
더이상 논쟁의 여지가 없어 다음 단계를 검토중
(금감원 민원 제기 등)
3. 현재 상기 언급한 바와같이
– 성조숙증(E 22.8) 진단 후 억제치료중에
약 1년 경과시점부터 의사의 권유로 성장촉진제
치료중에 있으나,
– 보험사측에서는 정상적으로 지급하던 성장촉진제
비용을 상기사유로 갑자기 지급거절
좀 황당한 상황입니다
– 예상.예측.예방 목적이라도 ‘동 질병 치료중
동반되는 치료 목적이라면’ 약관에 의거 지급이
되야되는데..보험사의 거절 사유를 납득할 수
없는 사항입니다
– 진단서 내용 : 20년 5월부터 사춘기 지연제
시작하였으며 사춘기 조숙으로 인해 최종 성인키
매우 작을것으로 예측되어 21년 4월부터
성장호르몬 치료중에 있음
이 경우 보험금 지급을 받을 수 있는지가 궁금합니다
약관상 받을 수 있을 것으로 사료되나
최근 금감원 민원 제기시
잘 안되는 경우가 많다고 해서
이렇게 문의 드립니다
답변드릴게요
금감원이 정답은 아니고 어떤 답변자는 막연하게 금감원 민원제기
하면 10이면 10 다 되는줄알고 답변 다는 사람도있습니다.
금감원이 중립적인 역할만하는것이지 금감원 민원 제기하였다고해서 가입자분의
사건 건건이 들어주지않습니다. (단호하게 냉철하게 끊은경우도 있습니다.)
분쟁이 지속적으로 될경우 금감원 및 보험사측은 과거 판례가지고 확인하게되면
가입자분만 손해라 찾아오는 손해사정인 병원 의사 원장 면담등 해보시길 바랍니다.
실질적으로 자녀분의 주치의만나 소견듣는게 제일 정확할것입니다.
가입자분께서 약관하셨겠지만 계속해서 해당 성조숙증관련해서 치료목적에 대해서
다시한번 언급 / 혼자하시지마시고 가입해드린 설계사통해서 보상담당자랑 조율 이해
1. 계약자
2. 담당설계사
=금감원은 민원접수에 대해서 중립적인 역할만하는것이지 분쟁 해결하는곳아닙니다.
답은 약관 및 보상담당자 이해 입니다.